勞社部函[2000]4號(hào) 　　各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)（勞動(dòng)和社會(huì)保障）廳（局）： 　　為了貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號(hào)），加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，按照系統(tǒng)化、規(guī)范化、科學(xué)化的要求開展醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，我部制定了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理規(guī)定》（以下簡稱《管理規(guī)定》）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行，并就有關(guān)問題通知如下：　　一、各級(jí)勞動(dòng)保障部門所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，特別是要做好基金的征繳、管理和支付工作。省級(jí)勞動(dòng)保障部門和統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門要組織社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真執(zhí)行《管理規(guī)定》，并結(jié)合本地實(shí)際，研究制定具體實(shí)施辦法，建立各管理環(huán)節(jié)的崗位職責(zé)與工作制度，加強(qiáng)基金管理各操作環(huán)節(jié)的監(jiān)控。省一級(jí)的實(shí)施辦法要報(bào)我部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局備案。　　二、各級(jí)勞動(dòng)保障部門要指導(dǎo)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)管理工作，建立健全統(tǒng)計(jì)信息、檔案資料的管理制度，并按部的統(tǒng)一規(guī)劃開發(fā)相關(guān)的數(shù)據(jù)庫?！　∪?、要注意做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。我部將有計(jì)劃地組織各地及統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的骨干進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。各地勞動(dòng)保障部門也要制定培訓(xùn)計(jì)劃，組織對(duì)具體經(jīng)辦人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。　　四、各地在落實(shí)《管理規(guī)定》的過程中，要善于發(fā)現(xiàn)、認(rèn)真研究、及時(shí)解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的新情況、新問題，不斷改進(jìn)工作、完善管理，涉及全局的問題，請(qǐng)及時(shí)向我部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局反映?！　〕擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理規(guī)定　　為規(guī)范全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理工作，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號(hào)），和其他有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)定?！　∫弧⒌怯浥c繳費(fèi)核定　?。ㄒ唬┦芾砝U費(fèi)單位（或個(gè)人）填的社會(huì)保險(xiǎn)登記表及其所提供的證件和資料，并在自受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)審核完畢。對(duì)符合規(guī)定者予以登記，并發(fā)給社會(huì)保險(xiǎn)登記證，負(fù)責(zé)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的變更、注銷事宜?！　。ǘ┙⒑驼{(diào)整統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)繳費(fèi)單位和個(gè)人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)檔案資料（繳費(fèi)單位與繳費(fèi)個(gè)人的基礎(chǔ)檔案資料主要項(xiàng)目見附件2與附件3）。　?。ㄈ└鶕?jù)上年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)情況，以及統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的支出情況，本著收支平衡的原則，制定本年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征集計(jì)劃。　?。ㄋ模?duì)繳費(fèi)單位送達(dá)的申報(bào)表、代扣代繳明細(xì)表及其他有關(guān)資料進(jìn)行審核，認(rèn)真核定參保人數(shù)和繳費(fèi)單位與個(gè)人的繳費(fèi)工資基數(shù)、繳費(fèi)金額等項(xiàng)目。向用人單位發(fā)放繳費(fèi)核定通知單?！　。ㄎ澹?duì)于按規(guī)定應(yīng)參加而未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位（或個(gè)人），要及時(shí)發(fā)放《辦理社會(huì)保險(xiǎn)手續(xù)通知單》，督促其盡快補(bǔ)辦參保手續(xù)?！　。┌匆?guī)定為在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)流動(dòng)的參保人員核轉(zhuǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。對(duì)跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的，除按規(guī)定核轉(zhuǎn)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系外，還應(yīng)通知費(fèi)用記錄處理和待遇支付環(huán)節(jié)，對(duì)個(gè)人帳戶進(jìn)行結(jié)算，為其轉(zhuǎn)移個(gè)人帳戶余額，并出具轉(zhuǎn)移情況表?！　。ㄆ撸┒ㄆ诨嘶踞t(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)單位和職工人數(shù)、工資基數(shù)和財(cái)務(wù)狀況，以確認(rèn)其是否依法足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?！　。ò耍┯啥悇?wù)機(jī)關(guān)征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要逐月向稅務(wù)機(jī)關(guān)提供繳費(fèi)單位（或個(gè)人）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記情況及繳費(fèi)核定情況?！　《?、費(fèi)用征集　?。ㄒ唬└鶕?jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)單位和個(gè)人的基礎(chǔ)檔案資料，確認(rèn)繳費(fèi)單位（或個(gè)人）的開戶銀行、戶名、帳號(hào)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管負(fù)責(zé)人及專管員的姓名、聯(lián)系電話等情況，并與繳費(fèi)單位建立固定業(yè)務(wù)聯(lián)系?！　。ǘ┮罁?jù)核定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，開具委托收款及其他結(jié)算憑證，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶征集基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，或者由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接征集。　?。ㄈ┮灾被颥F(xiàn)金形式征集基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，必須開具“社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)收款收據(jù)”?！　。ㄋ模┘皶r(shí)整理匯總基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳情況，對(duì)已辦理申報(bào)手續(xù)但未及時(shí)、足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位（或個(gè)人），經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)向其發(fā)出《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)催繳通知書》；對(duì)拒不執(zhí)行者，將有關(guān)情況及時(shí)上報(bào)勞動(dòng)保障行政部門，由其下達(dá)《勞動(dòng)保障限期改正指令書》；逾期不繳納者，除責(zé)其補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金?！　。ㄎ澹┍ＹM(fèi)征集情況要及時(shí)通知待遇審核和費(fèi)用記錄處理環(huán)節(jié)。對(duì)欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位（或個(gè)人），從次月起暫停其享受社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的待遇；欠繳期內(nèi)暫停記載個(gè)人帳戶資金，不計(jì)算參保人員繳費(fèi)年限，等補(bǔ)齊欠費(fèi)和滯納金后，方可恢復(fù)其待遇享受資格，補(bǔ)記個(gè)人帳戶?！　。┒ㄆ趨R總、分析、上報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳情況，提出加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征集工作的意見和建議。　　三、費(fèi)用記錄處理　?。ㄒ唬└鶕?jù)繳費(fèi)單位和個(gè)人的基礎(chǔ)檔案資料，及時(shí)建立基礎(chǔ)檔案庫及個(gè)人帳戶?！　。ǘ└鶕?jù)費(fèi)用征集環(huán)節(jié)提供的數(shù)據(jù)，對(duì)單位和個(gè)人的繳費(fèi)情況進(jìn)行記錄，及時(shí)建立并記錄個(gè)人帳戶（個(gè)人帳戶主要記錄項(xiàng)目見附件4）。個(gè)人繳納人保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金。根據(jù)待遇支付環(huán)節(jié)提供的數(shù)據(jù)，對(duì)個(gè)人帳戶及統(tǒng)籌基金的支出情況進(jìn)行記錄，以反映個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金的動(dòng)態(tài)變更情況?！　。ㄈ┯啥悇?wù)機(jī)關(guān)征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的地區(qū)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)稅務(wù)機(jī)關(guān)提供的繳費(fèi)單位（或個(gè)人）的繳費(fèi)情況對(duì)個(gè)人帳戶進(jìn)行記錄，同時(shí)將有關(guān)情況匯總，報(bào)勞動(dòng)保障行政部門?！　。ㄋ模┌从嘘P(guān)規(guī)定計(jì)算并登記繳費(fèi)個(gè)人的個(gè)人帳戶本息和繳費(fèi)年限?！　。ㄎ澹┴?fù)責(zé)向繳費(fèi)單位和個(gè)人提供繳費(fèi)情況及個(gè)人帳戶記錄情況的查詢服務(wù)。對(duì)繳費(fèi)記錄中出現(xiàn)的差錯(cuò)，要及時(shí)向相關(guān)業(yè)務(wù)管理環(huán)節(jié)核實(shí)后予以糾正。　?。└鶕?jù)登記與繳費(fèi)核定環(huán)節(jié)提供的繳費(fèi)單位和個(gè)人的變動(dòng)情況，隨時(shí)向登記與繳費(fèi)核定環(huán)節(jié)及待遇支付環(huán)節(jié)提供變動(dòng)單位和個(gè)人的基礎(chǔ)資料及個(gè)人帳戶的相關(guān)情況?！　。ㄆ撸?duì)繳費(fèi)單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等報(bào)送的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總與分析，按規(guī)定及時(shí)向上級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送?！　。ò耍├U費(fèi)年度初應(yīng)向社會(huì)公布上一年度參保單位的繳費(fèi)情況；每年至少向繳費(fèi)單位或個(gè)人發(fā)送一次個(gè)人帳戶通知單，內(nèi)容包括個(gè)人帳戶的劃入、支出及結(jié)存等情況；每半年應(yīng)向社會(huì)公布一次保險(xiǎn)征收情況和統(tǒng)籌基金支出情況，以接受社會(huì)監(jiān)督。　　四、待遇審核　?。ㄒ唬┌凑沼嘘P(guān)規(guī)定確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并與之簽訂服務(wù)協(xié)議，發(fā)放定點(diǎn)標(biāo)牌?！　。ǘ┫蚶U費(fèi)單位和個(gè)人發(fā)放定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇登記表，并組織、指導(dǎo)其填報(bào)。根據(jù)參保人員的選擇意向、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力及區(qū)域分布，進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，賧參保人員確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。　?。ㄈ┲笇?dǎo)繳費(fèi)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)專管員（或繳費(fèi)個(gè)人）填寫基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇審批表，按規(guī)定進(jìn)行審核，并向參保人員發(fā)放基本醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡），同時(shí)將相關(guān)信息及時(shí)提供給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店?！　。ㄋ模┘皶r(shí)掌握參保人員的繳費(fèi)情況及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的相關(guān)信息。對(duì)欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位（或個(gè)人），從次月起暫停由社會(huì)統(tǒng)籌基金向參保人員支付待遇。　?。ㄎ澹┙邮芏c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的費(fèi)用申報(bào)以及參保人員因急診、經(jīng)批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等特殊情況而發(fā)生的費(fèi)用申報(bào)，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核。核準(zhǔn)后向待遇支付環(huán)節(jié)傳送核準(zhǔn)通知，對(duì)未被核準(zhǔn)者發(fā)送拒付通知?！　。┴?fù)責(zé)建立參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，主要包括就醫(yī)記錄、個(gè)人帳戶及統(tǒng)籌基金的使用情況等?！　。ㄆ撸┌凑沼嘘P(guān)政策規(guī)定，負(fù)責(zé)定期審核、調(diào)整參保人員所應(yīng)享受的保險(xiǎn)待遇?！　。ò耍┌凑沼嘘P(guān)法規(guī)和協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)查出的問題及時(shí)處理?！　∥?、待遇支付　?。ㄒ唬┐_認(rèn)繳費(fèi)單位或個(gè)人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資料，編制人員名冊(cè)與臺(tái)帳或數(shù)據(jù)庫?！　。ǘ└鶕?jù)有關(guān)規(guī)定，研究確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付方式以及與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的結(jié)算方式和結(jié)算時(shí)間?！　。ㄈ└鶕?jù)待遇審核環(huán)節(jié)提供的核準(zhǔn)通知及申報(bào)資料，按協(xié)議規(guī)定的時(shí)間與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行結(jié)算，及時(shí)撥付結(jié)算款?！　「鶕?jù)有關(guān)規(guī)定，核退個(gè)人墊付的應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的款項(xiàng)；為跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的參保人員轉(zhuǎn)移個(gè)人帳戶余額；向參保人員繼承人支付個(gè)人帳戶結(jié)余款?！　。ㄋ模?duì)個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金的支出情況及時(shí)進(jìn)行登記，并將有關(guān)支出數(shù)據(jù)提供給費(fèi)用記錄處理環(huán)節(jié)?！　。ㄎ澹┡c銀行、繳費(fèi)單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店等建立經(jīng)常性的業(yè)務(wù)聯(lián)系，以便于相互協(xié)調(diào)配合?！　×?、基金會(huì)計(jì)核算與財(cái)務(wù)管理　?。ㄒ唬└鶕?jù)國家有關(guān)規(guī)定，在國有商業(yè)銀行設(shè)立基金收入戶和支出戶，收入戶只能向財(cái)政專戶劃轉(zhuǎn)基金，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)；支出戶只接受財(cái)政專記撥付的基金及該帳戶的利息收入，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)?！　。ǘ└鶕?jù)審核后的原始憑證及時(shí)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和支出記帳憑證，同時(shí)按規(guī)定對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的實(shí)際收支進(jìn)行審核?！　。ㄈ└艙?jù)原始憑證、匯總憑證或記帳憑證，登記基本醫(yī)療保險(xiǎn)明細(xì)分類帳或現(xiàn)金日記帳、收入戶存款日記帳、支出戶存款日記帳、財(cái)政專戶存款日記帳。定期匯總記帳憑證，填制記帳憑證科目匯總表，試算平衡后登記總帳，并將明細(xì)帳金額分別與總帳進(jìn)行核對(duì)，無誤后進(jìn)行結(jié)帳?！　。ㄋ模┟吭屡c開戶銀行對(duì)帳，確保帳帳、帳款相符；編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，及時(shí)調(diào)整未達(dá)帳項(xiàng)；對(duì)因銀行退票等原因造成的保險(xiǎn)費(fèi)欠收，要及時(shí)通知費(fèi)用征集環(huán)節(jié)，查明原因、采取措施，確保保險(xiǎn)費(fèi)收繳到位。按照有關(guān)規(guī)定，與財(cái)政部門（稅務(wù)部門）定期對(duì)帳?！　。ㄎ澹┌雌谟?jì)算、提取保險(xiǎn)費(fèi)用，并編制憑證，保險(xiǎn)基金當(dāng)年入不敷出時(shí)，按《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》有關(guān)條款的規(guī)定執(zhí)行。　?。└鶕?jù)保險(xiǎn)基金的實(shí)際結(jié)存情況，在滿足周轉(zhuǎn)需要的前提下，按照有關(guān)規(guī)定，及時(shí)辦理基金存儲(chǔ)或購買國債的手續(xù)；建立銀行定期存款和各種有價(jià)證券備查帳，掌握銀行存款及有價(jià)證券的存儲(chǔ)時(shí)間與金額，按時(shí)辦理銀行存款及有價(jià)證券的轉(zhuǎn)存、兌付及保管工作。　?。ㄆ撸┲笇?dǎo)和監(jiān)督費(fèi)用征集、費(fèi)用記錄和處理和待遇支付等工作，建立應(yīng)繳未繳、應(yīng)付未付保險(xiǎn)基金備查簿，以及各種業(yè)務(wù)臺(tái)帳，定期進(jìn)行核對(duì)、清理，加強(qiáng)對(duì)各種暫付款、借入款、暫收款等的管理?！　。ò耍┌匆蠖ㄆ诰巿?bào)會(huì)計(jì)報(bào)表，正確反映基金的收支結(jié)存情況，并提供基金籌集、使用、管理等情況的分析報(bào)告?！　。ň牛┠甓冉K了前，根據(jù)本年度基金預(yù)算執(zhí)行情況和下年度基金收支預(yù)測(cè)，編制次年的基金預(yù)算草案?；痤A(yù)算草案由勞動(dòng)保障部門審核后報(bào)財(cái)政部門審核，經(jīng)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。在預(yù)算執(zhí)行中，遇有特殊情況需調(diào)整預(yù)算時(shí)，應(yīng)編制預(yù)算調(diào)整方案，并按上述報(bào)批程序執(zhí)行。定期向同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門和財(cái)政部門報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況?！　。ㄊ┠甓冉K了后，編制年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告。年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告經(jīng)勞動(dòng)保障部門核準(zhǔn)后報(bào)同級(jí)財(cái)政部門審核，經(jīng)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)形成基金決算，并逐級(jí)上報(bào)?！　。ㄊ唬┲贫?、完善內(nèi)部的財(cái)務(wù)管理制度，充分發(fā)揮會(huì)計(jì)的反映、監(jiān)督職能?！　。ㄊ┙⒑屯晟票ｋU(xiǎn)基金預(yù)警制度，定期組織有關(guān)人員對(duì)基金收支情況進(jìn)行分析、預(yù)測(cè)。計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)要具備較為完善的基金監(jiān)控、分析、評(píng)價(jià)、預(yù)測(cè)功能?！　「郊?，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理圖　　 2．繳費(fèi)單位基礎(chǔ)檔案資料主要項(xiàng)目　　 3．繳費(fèi)個(gè)人基礎(chǔ)檔案資料主要項(xiàng)目　　 4．個(gè)人帳戶主要記錄項(xiàng)目 頒布日期：2000-1-5 執(zhí)行日期：2000-1-5

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