勞社部函[2000]4號 　　各省、自治區(qū)、直轄市勞動（勞動和社會保障）廳（局）： 　　為了貫徹落實《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），加快推進醫(yī)療保險制度改革，按照系統(tǒng)化、規(guī)范化、科學化的要求開展醫(yī)療保險經辦業(yè)務，我部制定了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務管理規(guī)定》（以下簡稱《管理規(guī)定》）?，F印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行，并就有關問題通知如下：　　一、各級勞動保障部門所屬的社會保險經辦機構負責統(tǒng)一經辦基本醫(yī)療保險事務，特別是要做好基金的征繳、管理和支付工作。省級勞動保障部門和統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門要組織社會保險經辦機構認真執(zhí)行《管理規(guī)定》，并結合本地實際，研究制定具體實施辦法，建立各管理環(huán)節(jié)的崗位職責與工作制度，加強基金管理各操作環(huán)節(jié)的監(jiān)控。省一級的實施辦法要報我部社會保險事業(yè)管理局備案?！　《?、各級勞動保障部門要指導社會保險經辦機構切實加強基本醫(yī)療保險的基礎管理工作，建立健全統(tǒng)計信息、檔案資料的管理制度，并按部的統(tǒng)一規(guī)劃開發(fā)相關的數據庫?！　∪?、要注意做好基本醫(yī)療保險管理人員的業(yè)務培訓。我部將有計劃地組織各地及統(tǒng)籌地區(qū)經辦醫(yī)療保險業(yè)務的骨干進行業(yè)務培訓。各地勞動保障部門也要制定培訓計劃，組織對具體經辦人員進行專業(yè)培訓?！　∷?、各地在落實《管理規(guī)定》的過程中，要善于發(fā)現、認真研究、及時解決基本醫(yī)療保險管理工作中的新情況、新問題，不斷改進工作、完善管理，涉及全局的問題，請及時向我部社會保險事業(yè)管理局反映?！　〕擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務管理規(guī)定　　為規(guī)范全國基本醫(yī)療保險業(yè)務管理工作，根據《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），和其他有關規(guī)定，制定本規(guī)定?！　∫弧⒌怯浥c繳費核定　?。ㄒ唬┦芾砝U費單位（或個人）填的社會保險登記表及其所提供的證件和資料，并在自受理之日起10個工作日內審核完畢。對符合規(guī)定者予以登記，并發(fā)給社會保險登記證，負責辦理社會保險登記的變更、注銷事宜。　?。ǘ┙⒑驼{整統(tǒng)籌地區(qū)內繳費單位和個人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎檔案資料（繳費單位與繳費個人的基礎檔案資料主要項目見附件2與附件3）?！　。ㄈ└鶕夏甓然踞t(yī)療保險繳費情況，以及統(tǒng)籌基金和個人帳戶的支出情況，本著收支平衡的原則，制定本年度的基本醫(yī)療保險費征集計劃?！　。ㄋ模U費單位送達的申報表、代扣代繳明細表及其他有關資料進行審核，認真核定參保人數和繳費單位與個人的繳費工資基數、繳費金額等項目。向用人單位發(fā)放繳費核定通知單?！　。ㄎ澹τ诎匆?guī)定應參加而未參加基本醫(yī)療保險的單位（或個人），要及時發(fā)放《辦理社會保險手續(xù)通知單》，督促其盡快補辦參保手續(xù)?！　。┌匆?guī)定為在統(tǒng)籌地區(qū)內流動的參保人員核轉基本醫(yī)療保險關系。對跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，除按規(guī)定核轉其基本醫(yī)療保險關系外，還應通知費用記錄處理和待遇支付環(huán)節(jié)，對個人帳戶進行結算，為其轉移個人帳戶余額，并出具轉移情況表?！　。ㄆ撸┒ㄆ诨嘶踞t(yī)療保險繳費單位和職工人數、工資基數和財務狀況，以確認其是否依法足額繳納基本醫(yī)療保險費。　?。ò耍┯啥悇諜C關征收基本醫(yī)療保險的地區(qū)，社會保險經辦機構要逐月向稅務機關提供繳費單位（或個人）的基本醫(yī)療保險登記情況及繳費核定情況。　　二、費用征集　　（一）根據基本醫(yī)療保險繳費單位和個人的基礎檔案資料，確認繳費單位（或個人）的開戶銀行、戶名、帳號、基本醫(yī)療保險主管負責人及專管員的姓名、聯系電話等情況，并與繳費單位建立固定業(yè)務聯系?！　。ǘ┮罁硕ǖ幕踞t(yī)療保險費數額，開具委托收款及其他結算憑證，通過基本醫(yī)療保險基金收入戶征集基本醫(yī)療保險費，或者由社會保險經辦機構直接征集。　?。ㄈ┮灾被颥F金形式征集基本醫(yī)療保險費時，必須開具“社會保險費收款收據”?！　。ㄋ模┘皶r整理匯總基本醫(yī)療保險費收繳情況，對已辦理申報手續(xù)但未及時、足額繳納基本醫(yī)療保險費的單位（或個人），經辦機構要及時向其發(fā)出《社會保險費催繳通知書》；對拒不執(zhí)行者，將有關情況及時上報勞動保障行政部門，由其下達《勞動保障限期改正指令書》；逾期不繳納者，除責其補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金?！　。ㄎ澹┍ＹM征集情況要及時通知待遇審核和費用記錄處理環(huán)節(jié)。對欠繳基本醫(yī)療保險費的單位（或個人），從次月起暫停其享受社會統(tǒng)籌基金支付的待遇；欠繳期內暫停記載個人帳戶資金，不計算參保人員繳費年限，等補齊欠費和滯納金后，方可恢復其待遇享受資格，補記個人帳戶。　?。┒ㄆ趨R總、分析、上報基本醫(yī)療保險費征繳情況，提出加強基本醫(yī)療保險費征集工作的意見和建議。　　三、費用記錄處理　　（一）根據繳費單位和個人的基礎檔案資料，及時建立基礎檔案庫及個人帳戶。　?。ǘ└鶕M用征集環(huán)節(jié)提供的數據，對單位和個人的繳費情況進行記錄，及時建立并記錄個人帳戶（個人帳戶主要記錄項目見附件4）。個人繳納人保險費計入個人帳戶和統(tǒng)籌基金。根據待遇支付環(huán)節(jié)提供的數據，對個人帳戶及統(tǒng)籌基金的支出情況進行記錄，以反映個人帳戶和統(tǒng)籌基金的動態(tài)變更情況?！　。ㄈ┯啥悇諜C關征收基本醫(yī)療保險費的地區(qū)，社會保險經辦機構要根據稅務機關提供的繳費單位（或個人）的繳費情況對個人帳戶進行記錄，同時將有關情況匯總，報勞動保障行政部門?！　。ㄋ模┌从嘘P規(guī)定計算并登記繳費個人的個人帳戶本息和繳費年限。　?。ㄎ澹┴撠熛蚶U費單位和個人提供繳費情況及個人帳戶記錄情況的查詢服務。對繳費記錄中出現的差錯，要及時向相關業(yè)務管理環(huán)節(jié)核實后予以糾正?！　。└鶕怯浥c繳費核定環(huán)節(jié)提供的繳費單位和個人的變動情況，隨時向登記與繳費核定環(huán)節(jié)及待遇支付環(huán)節(jié)提供變動單位和個人的基礎資料及個人帳戶的相關情況?！　。ㄆ撸U費單位、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等報送的基本醫(yī)療保險統(tǒng)計報表，定期進行統(tǒng)計匯總與分析，按規(guī)定及時向上級社會保險經辦機構報送。　?。ò耍├U費年度初應向社會公布上一年度參保單位的繳費情況；每年至少向繳費單位或個人發(fā)送一次個人帳戶通知單，內容包括個人帳戶的劃入、支出及結存等情況；每半年應向社會公布一次保險征收情況和統(tǒng)籌基金支出情況，以接受社會監(jiān)督。　　四、待遇審核　　（一）按照有關規(guī)定確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，并與之簽訂服務協(xié)議，發(fā)放定點標牌。　?。ǘ┫蚶U費單位和個人發(fā)放定點醫(yī)療機構選擇登記表，并組織、指導其填報。根據參保人員的選擇意向、定點醫(yī)療機構的服務能力及區(qū)域分布，進行統(tǒng)籌規(guī)劃，賧參保人員確定定點醫(yī)療機構?！　。ㄈ┲笇ЮU費單位的基本醫(yī)療保險專管員（或繳費個人）填寫基本醫(yī)療保險待遇審批表，按規(guī)定進行審核，并向參保人員發(fā)放基本醫(yī)療保險證（卡），同時將相關信息及時提供給定點醫(yī)療機構和定點零售藥店?！　。ㄋ模┘皶r掌握參保人員的繳費情況及醫(yī)療保險費用支出的相關信息。對欠繳基本醫(yī)療保險費的單位（或個人），從次月起暫停由社會統(tǒng)籌基金向參保人員支付待遇?！　。ㄎ澹┙邮芏c醫(yī)療機構、定點零售藥店的費用申報以及參保人員因急診、經批準的轉診轉院等特殊情況而發(fā)生的費用申報，按有關規(guī)定進行審核。核準后向待遇支付環(huán)節(jié)傳送核準通知，對未被核準者發(fā)送拒付通知。　?。┴撠熃⒈Ｈ藛T的基本醫(yī)療保險檔案，主要包括就醫(yī)記錄、個人帳戶及統(tǒng)籌基金的使用情況等。　?。ㄆ撸┌凑沼嘘P政策規(guī)定，負責定期審核、調整參保人員所應享受的保險待遇。　?。ò耍┌凑沼嘘P法規(guī)和協(xié)議，對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店進行監(jiān)督檢查，對查出的問題及時處理?！　∥濉⒋鲋Ц丁　。ㄒ唬┐_認繳費單位或個人享受基本醫(yī)療保險待遇資料，編制人員名冊與臺帳或數據庫。　?。ǘ└鶕嘘P規(guī)定，研究確定基本醫(yī)療保險待遇的支付方式以及與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的結算方式和結算時間?！　。ㄈ└鶕鰧徍谁h(huán)節(jié)提供的核準通知及申報資料，按協(xié)議規(guī)定的時間與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店進行結算，及時撥付結算款?！　「鶕嘘P規(guī)定，核退個人墊付的應由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的款項；為跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的參保人員轉移個人帳戶余額；向參保人員繼承人支付個人帳戶結余款?！　。ㄋ模€人帳戶和統(tǒng)籌基金的支出情況及時進行登記，并將有關支出數據提供給費用記錄處理環(huán)節(jié)?！　。ㄎ澹┡c銀行、繳費單位、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店等建立經常性的業(yè)務聯系，以便于相互協(xié)調配合?！　×?、基金會計核算與財務管理　?。ㄒ唬└鶕矣嘘P規(guī)定，在國有商業(yè)銀行設立基金收入戶和支出戶，收入戶只能向財政專戶劃轉基金，不得發(fā)生其他支付業(yè)務；支出戶只接受財政專記撥付的基金及該帳戶的利息收入，不得發(fā)生其他收入業(yè)務?！　。ǘ└鶕徍撕蟮脑紤{證及時編制基本醫(yī)療保險費收入和支出記帳憑證，同時按規(guī)定對基本醫(yī)療保險費的實際收支進行審核。　?。ㄈ└艙紤{證、匯總憑證或記帳憑證，登記基本醫(yī)療保險明細分類帳或現金日記帳、收入戶存款日記帳、支出戶存款日記帳、財政專戶存款日記帳。定期匯總記帳憑證，填制記帳憑證科目匯總表，試算平衡后登記總帳，并將明細帳金額分別與總帳進行核對，無誤后進行結帳?！　。ㄋ模┟吭屡c開戶銀行對帳，確保帳帳、帳款相符；編制銀行存款余額調節(jié)表，及時調整未達帳項；對因銀行退票等原因造成的保險費欠收，要及時通知費用征集環(huán)節(jié)，查明原因、采取措施，確保保險費收繳到位。按照有關規(guī)定，與財政部門（稅務部門）定期對帳?！　。ㄎ澹┌雌谟嬎?、提取保險費用，并編制憑證，保險基金當年入不敷出時，按《社會保險基金財務制度》有關條款的規(guī)定執(zhí)行?！　。└鶕ｋU基金的實際結存情況，在滿足周轉需要的前提下，按照有關規(guī)定，及時辦理基金存儲或購買國債的手續(xù)；建立銀行定期存款和各種有價證券備查帳，掌握銀行存款及有價證券的存儲時間與金額，按時辦理銀行存款及有價證券的轉存、兌付及保管工作。　?。ㄆ撸┲笇Ш捅O(jiān)督費用征集、費用記錄和處理和待遇支付等工作，建立應繳未繳、應付未付保險基金備查簿，以及各種業(yè)務臺帳，定期進行核對、清理，加強對各種暫付款、借入款、暫收款等的管理。　?。ò耍┌匆蠖ㄆ诰巿髸媹蟊?，正確反映基金的收支結存情況，并提供基金籌集、使用、管理等情況的分析報告?！　。ň牛┠甓冉K了前，根據本年度基金預算執(zhí)行情況和下年度基金收支預測，編制次年的基金預算草案?；痤A算草案由勞動保障部門審核后報財政部門審核，經同級人民政府批準后執(zhí)行。在預算執(zhí)行中，遇有特殊情況需調整預算時，應編制預算調整方案，并按上述報批程序執(zhí)行。定期向同級勞動保障行政部門和財政部門報告預算執(zhí)行情況。　?。ㄊ┠甓冉K了后，編制年度基金財務報告。年度基金財務報告經勞動保障部門核準后報同級財政部門審核，經同級人民政府批準形成基金決算，并逐級上報?！　。ㄊ唬┲贫?、完善內部的財務管理制度，充分發(fā)揮會計的反映、監(jiān)督職能?！　。ㄊ┙⒑屯晟票ｋU基金預警制度，定期組織有關人員對基金收支情況進行分析、預測。計算機管理系統(tǒng)要具備較為完善的基金監(jiān)控、分析、評價、預測功能。　　附件：1，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務管理圖　　 2．繳費單位基礎檔案資料主要項目　　 3．繳費個人基礎檔案資料主要項目　　 4．個人帳戶主要記錄項目 頒布日期：2000-1-5 執(zhí)行日期：2000-1-5

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