3.安徽模式零差價導(dǎo)致醫(yī)生積極性受挫
安徽基本藥物制度改革的核心,是“零差價”。“零差價”不僅僅規(guī)定了藥品的價格,還意味著政府的管制將擴大到醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療服務(wù)的范圍與運行方式。制定“藥品零差價”政策的直接目標(biāo)是為了減少藥品銷售過程中過多的中間流通環(huán)節(jié)，最終使虛高的藥價降下來，但藥價虛高藥價高的根源并不在此，流通環(huán)節(jié)過多只是其中的原因之一，或者說，除醫(yī)院以外的流通環(huán)節(jié)是藥價虛高的因素的1/10。最根本的還是贏利與非贏利性醫(yī)院功能定位不明確，配套措施不到位,醫(yī)院內(nèi)部用藥環(huán)節(jié)存在嚴重的商業(yè)賄賂和保護性藥價高起。由于政府投入不到位，占醫(yī)院總數(shù)近90%的非贏利性醫(yī)院不得不“以藥養(yǎng)醫(yī)。”
北大縱橫醫(yī)藥事業(yè)部將零差價問題可以歸納為：
1.醫(yī)療體系中品種不齊全。列入零差價率范圍的藥品有307種，加上增補品種不過四五百種，基本上是都是常見病、多發(fā)病用藥，難以滿足患者的用藥需求?；鶎俞t(yī)療單位遇到手術(shù)，則無法進行。
2.供應(yīng)得不到保障。由于利潤低，配送成本高，商業(yè)企業(yè)配送的積極性不高，生產(chǎn)零差價率的藥品基本上是微利，并且數(shù)量難以大幅增加，生產(chǎn)企業(yè)積極性也不高，造成了列入零差價的藥品經(jīng)常缺貨。
3.醫(yī)院用量不大。由于基藥或者增補品規(guī)基本沒有利潤，更談不上回扣，醫(yī)生和醫(yī)院對其使用量非常低，對于價格低，補貼少的零差價藥來說，基層醫(yī)院用藥的意愿也并不強烈。
4.基層醫(yī)生的診療積極性受挫；零差價導(dǎo)致基層醫(yī)院的醫(yī)生在藥品上無法獲得相應(yīng)的利潤，尤其是社區(qū)醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療，診療費用又非常低，于是，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生對診療失去積極性，這直接導(dǎo)致患者向縣級以上醫(yī)院回流，反而加大了患者的治療費用。
從整條醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈來看，生產(chǎn)企業(yè)、商業(yè)企業(yè)、醫(yī)院、藥店似乎都不滿意藥品零差價政策，而最重要的是，患者也沒有明顯感受到政策帶來的好處。
醫(yī)院體制改革是整個醫(yī)改的關(guān)鍵，解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題是核心。如果不解決這一根本問題，僅通過政府的強制手段來推行“藥品零差價”，可能很難持續(xù)下去，因為這違背了客觀的市場規(guī)律。我國30年的改革實踐也證明，以“計劃”代替“市場”來調(diào)節(jié)資源配置，往往適得其反。由于沒有解決區(qū)域的經(jīng)濟差異，零差價的全范圍推行嚴重的打擊了基層醫(yī)療體系尤其是農(nóng)村和偏遠地區(qū)的醫(yī)療體系的運作。由于基藥沒有利潤可言，基層醫(yī)生不愿意開基藥。
零差價的初衷沒有任何問題，出發(fā)點是好的，但是，實行零差價是在完善醫(yī)療體系改革后，打掉了藥品使用中的商業(yè)賄賂，醫(yī)生的收入和社會地位得以保障的情況下實行，這樣，零差價才能對患者和社會帶來應(yīng)有的利潤。零差價是完善醫(yī)療體系的必然結(jié)果，不是原因，現(xiàn)在是本末倒置，把結(jié)果作為解決問題的途徑，由于缺失具體的保障和環(huán)境，這必然會導(dǎo)致問題層層。
所以，我不建議在基層醫(yī)療體系現(xiàn)在就運行零差價，這樣既可以保證基層醫(yī)療單位的生存，也可以保證基層醫(yī)生的基本收入。當(dāng)然，回扣除外。如果一定要實行，就要保證基層醫(yī)療的基本補貼及時到位，而不是，差價為零了，基本的補貼也為零或者遲遲不到位，那樣對基層醫(yī)療體系的傷害無疑是巨大的。
推行安徽模式醫(yī)院的院長說,當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至連普通的發(fā)燒病人也推到上級醫(yī)院,而那些由政府采購的高檔醫(yī)療設(shè)備,始終處于閑置狀態(tài)。安徽模式的零差價赤裸裸的推行本質(zhì)上是一種計劃經(jīng)濟,但這種計劃經(jīng)濟沒有相關(guān)的后續(xù)手段和管理支撐，表面上看將藥價降下來了,但對基層醫(yī)療體系、醫(yī)生和患者來說，弊端無處不在。
4.安徽模式導(dǎo)致基層醫(yī)療弱化，這對整個醫(yī)療體系形成巨大打擊
安徽省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革基本藥物制度改革，未能實現(xiàn)強化基層醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)“下沉”的目的，反而削弱了基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，使得其提供的門診和住院服務(wù)銳減。
按照官方說法：安徽實施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，出現(xiàn)了“四降一升”態(tài)勢：次均門診藥品費、抗生素使用率、次均門診費、次均住院藥品費都下降20%以上，門診人次上升10%以上，群眾就醫(yī)負擔(dān)明顯減輕。
但實際情況卻并非如此?！栋不帐』鶎俞t(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革基本藥物制度改革情況統(tǒng)計表》數(shù)據(jù)顯示，安徽省蕪湖市蕪湖縣陶辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院的自2010年開始試點之后，這家蕪湖縣最好的鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的月門診人次數(shù)急劇下降，其中單月同比最大降幅超過70%，出現(xiàn)在2010年12月。這個月，陶辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診人次數(shù)僅為2009年12月的29.7%；住院人次數(shù)亦是大幅下降，不足2009年12月的35%。這家衛(wèi)生院2010年全年的數(shù)據(jù)，無論是門診人次還是住院人次，都是大幅下降。2009年9~12月的平均門診人次數(shù)是7115.5人，而實施“安徽模式”之后，2010年9~12月的平均門診人次數(shù)只有2765人。2011年，這家衛(wèi)生院的門診量進一步降低，前7個月的門診人次數(shù)都較2010年同月更低；在2011年7月，門診人次數(shù)只有2527人次，與2010年同月相比比降幅超過27%。陶辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院的情況并不是特例，而是普遍存在。
筆者史立臣認為:“安徽模式”實行之后，一方面，由于實行了“關(guān)門”的基本藥物目錄，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的用藥受到限制；對于其服務(wù)人群而言，藥物的可及性并未改善反而是受到了人為的限制；而“零差率”和“收支兩條線”的執(zhí)行，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)人員的收入水平有所下降且與個人的工作量和能力關(guān)系不大，使得基層的衛(wèi)生院由實行“安徽模式”之前的想盡辦法多收治病人變成不愿再承擔(dān)任何風(fēng)險，“還不如把病人轉(zhuǎn)走（去更高級別的醫(yī)院）”。
5.安徽模式中單一會員承諾和量價掛鉤的做法根本行不通。
單一產(chǎn)品、全國只有幾十家企業(yè)的煤電行業(yè)實行量價掛鉤就十分不順利,何況安徽有1700多家衛(wèi)生院,近千個中標(biāo)品種,全國有4000多家藥廠,如此多品種,如此多供貨方、采購方,如何制定一個有效的量價掛鉤合同?單一會員承諾很容易造成行政上的市場分割和壟斷。政府承諾某個企業(yè)供應(yīng)安徽某個地區(qū)或某幾個地區(qū),其實是政府在行政分割市場。按市場經(jīng)濟改革的目標(biāo),2010年要建立較完善的市場經(jīng)濟體制,到2020年建立成熟的市場經(jīng)濟體制。成熟的市場經(jīng)濟體制很重要的一點是自由流通,不能分割市場。藥品顯然不能脫離整個大的環(huán)境。
6.安徽模式并沒真正解決藥價虛高問題
2010年初，安徽各地以縣以上醫(yī)療機構(gòu)集中招標(biāo)模式所進行的第一輪基本藥物招標(biāo)后，藥價不降反升。這一局面令基本藥物的推行者頗為尷尬。一位接近國務(wù)院醫(yī)改辦的知情人士對財新《新世紀》記者透露，高層對此十分不滿，后將落實基本藥物制度的任務(wù)交給了國務(wù)院醫(yī)改辦。衛(wèi)生部從此不再主導(dǎo)基本藥物制度工作。
2011年10月，財新《新世紀》記者在安徽某市發(fā)現(xiàn)，采購金額最大的藥品鹽酸克林霉素氯化鈉注射液，每瓶100毫升/0.3克劑量的價格招標(biāo)價為9.18元。但據(jù)財新《新世紀》記者從多家基層醫(yī)療機構(gòu)和藥商處了解，此前市場價僅為3元左右。
　

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