普通外科疾病
第十三章 普通外科疾病 第一節(jié) 甲狀腺疾病 甲狀舌骨囊腫 【 病史采集 】 1．甲狀舌骨囊腫為先天發(fā)育異常所致，多出現于5歲以前。 2．囊腫易并發(fā)感染，感染破潰或手術切開后形成瘺。 3．未發(fā)生感染時，一般無自覺癥狀，并發(fā)感染時，出現紅腫熱痛，破潰或切開引流后， 形成甲狀舌管瘺，可反復發(fā)作經久不愈。 【 體格檢查 】 1．囊腫多位于頸部正中舌骨下甲狀軟骨部位，呈圓形，表面光滑、邊界清楚。 2．囊腫不能上下移動或左右移動，但可隨吞咽或伸舌運動而上下移動，有時可觸及一條 索帶自囊腫連向舌骨。 3．形成瘺管后，在瘺口深部可捫及向上潛行的索狀組織通向舌骨。 【 輔助檢查 】 1．行術前常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī)，出凝血時間，肝腎功能，胸部Ｘ線透視或拍片、 心電圖。 2．形成瘺管者，可行瘺管造影，以明確瘺管的方向與深度。 3．必要時可行B超、甲狀腺掃描等檢查，以同甲狀腺疾病鑒別。 【 診斷與鑒別診斷 】 根據病史及體格檢查，診斷多無困難。需與錐體葉甲狀腺瘤、腮裂囊腫、頸淋巴結結核 鑒別。 【 治療原則 】 1．確診后宜早期手術。手術應切除全部囊腫與瘺管，并應切除囊腫附著處部分舌骨，以 免術后復發(fā)。 2．對并發(fā)急性感染者，應先切開引流和抗感染治療，待炎癥消退后再行手術切除。 【 療效標準 】 1．治愈：囊腫及瘺管全部切除，癥狀消失、無并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。 2．好轉：囊腫未切除但癥狀改善，或囊腫切除后留有并發(fā)癥。 3．未愈：囊腫未切除、癥狀無改善。 【 出院標準 】 治愈或好轉、或感染已控制，可在門診繼續(xù)治療者。 結節(jié)性甲狀腺腫 【 病史采集 】 1．甲狀腺腫大出現的時間、生長速度、有無短期內結節(jié)突然增大表現。 2．有無食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈，以及神經受壓的表現。 3．是否伴有甲狀腺機能亢進的癥狀。 【 體格檢查 】 1．甲狀腺的大小、形態(tài)、邊緣、兩側是否對稱，甲狀腺結節(jié)的大小、數目、質地、活動 程度，注意甲狀腺下緣與鎖骨及胸骨的關系，頸部淋巴結有無腫大，氣管是否移位。 2．有無頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交感神經受壓引起的霍 納（Horner)綜合征。 【 輔助檢查 】 1．血清TT3、TT4、FT4、TSH測定，以明確是否伴甲亢。 2．B超或ECT檢查，以進一步了解甲狀腺結節(jié)的大小、數目、形態(tài)、位置、功能等。 【 診 斷 】 1．甲狀腺腫大為雙側性，多不對稱，可捫及多個大小不等的結節(jié)。結節(jié)質地不均、表面 光滑、無觸痛。 2．一般無明顯癥狀，巨大的結節(jié)性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官而出現相應癥狀。 3．基礎代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。 4．甲狀腺B超可顯示甲狀腺增大并有多個大小不一的結節(jié)，結節(jié)可為囊性、實質性或混 合性。ECT可為涼結節(jié)、冷結節(jié)、溫結節(jié)、熱結節(jié)或混合性。 【 鑒別診斷 】 結節(jié)性甲狀腺腫應與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等疾病鑒別，尚應注意與頸 部脂肪過多、粘腋性水腫、頸部淋巴結腫大等鑒別。 【 治療原則 】 1．非手術治療： 對結節(jié)性甲狀腺腫體積小、無癥狀、不影響外觀和生活，患者無強烈手術要求者，或青 少年結節(jié)性甲狀腺腫，可先行觀察，給予甲狀腺片制劑。 2．手術療法： （1）手術適應證： 1）對鄰近器官有壓迫癥狀者； 2）胸骨后甲狀腺腫； 3）巨大甲狀腺腫影響工作和生活者； 4）并發(fā)甲狀腺機能亢進者； 5）疑有惡變者。 （2）術式選擇： 一般行雙甲狀腺次全切除術，亦可根據甲狀腺大小、結節(jié)的數目、位置不同，決定雙側 葉切除范圍，所有結節(jié)均應切除，正常腺體盡量保留，不必過分追求規(guī)范術式，對疑有 惡變的結節(jié)，應行術中快速冰凍切片病檢。 【 療效標準 】 1．治愈：甲狀腺大部切除（包括所有結節(jié)）臨床癥狀消失，無并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。 2．好轉：腺體切除，癥狀部分改善或留有并發(fā)癥。 3．未愈：癥狀未改善。 【 出院標準 】 治愈或好轉，或并發(fā)癥已初步糾正，可在門診繼續(xù)治療者。 甲狀腺機能亢進癥 【 病史采集 】 1．有無怕熱、多汗、激動、納亢伴消瘦、心悸等甲狀腺激素過多的表現。 2．甲狀腺腫大的時間、程度、是否伴有壓迫癥狀。 3．是否伴眼征。 【 體格檢查 】 1．一般情況：脈率、血壓、精神狀態(tài)、面容、舌手細震顫等。 2．甲狀腺腫大的特點、程度、質地、有無結節(jié)、邊界、震顫、雜音。 3．是否伴眼征、程度（良性突眼或惡性突眼）、有無心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛 前粘液水腫等。 【 輔助檢查 】 1．測基礎代謝率。 2．甲狀腺攝131I率，甲狀腺素抑制試驗。 3．血T3、T4、FT3、FT4、TSH。 4．必要時行促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗。 5．對結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT檢查以明確結節(jié)的數目、大小 、功能等。 【 診 斷 】 1．分類：甲狀腺功能亢進可分為：原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤三類。 2．診斷條件： （1）甲狀腺激素過多致腎上腺素能活動增強和高代謝狀態(tài)的表現。 （2）不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數呈結節(jié)性腫大，在甲狀腺部位可有血管 震顫和雜音。 （3）不同程度的眼征，多數呈良性突眼（眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等）少數 表現為浸潤性突眼，個別無明顯眼征。 （4）基礎代謝率高于正常，其增高程度與病情輕重成正比，＋20%～30%為輕度甲亢； ＋30%～60%為中度甲亢；＋60％以上為重度甲亢。 （5）甲狀腺攝131Ｉ率增多，峰值提前，甲狀腺素抑制試驗不能抑制。 （6）血總T3、T4增多，少數僅T3增多（T3型甲亢），促甲狀腺激素（TSH）水平降低。 【 鑒別診斷 】 1．與單純性甲狀腺腫伴神經官能癥鑒別。 2．以食欲亢進、消瘦為主要表現者應與糖尿病鑒別。 3．以心悸、心律紊亂為主要表現者應與其它心臟病鑒別。 4．單側突眼者應與眶內腫瘤鑒別。 5．甲亢伴肌病者應與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別。 【 治療原則 】 1．非手術療法： （1）抗甲狀腺藥物治療，常用藥物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。 （2）放射性同位素碘療法。 2．手術治療： 甲狀腺大部切除術是目前治療甲亢常用而有效的手術方式。 （1）手術適應證： 1）繼發(fā)性甲亢或多功能腺瘤； 2）中度以上的原發(fā)甲亢； 3）腺體較大，伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫； 4）抗甲狀腺藥物或Ｉ131治療后復發(fā)者； 5）妊娠早、中期又符合上述指征者； 6）有惡變可能者。 （2）手術禁忌證： 1）青少年甲亢； 2）癥狀較輕者； 3）老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術者； 4）合并惡性突眼； 5）術后復發(fā)者。 3．術前準備： （1）一般準備：消除病人顧慮和恐懼心理，為病人創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，給予高 熱量、高蛋白飲食及多種維生素，精神過度緊張者或失眠者應用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥，心率 過快者可用心得安，有心衰、心律失常者應先糾正。 （2）術前檢查：除全面體檢及必要的化驗檢查外，應包括： 1）頸部Ｘ線檢查，了解有無氣管受壓、移位、軟化及程度、胸骨后甲狀腺腫時了解胸骨 后甲狀腺腫累及范圍。 2）詳細檢查心臟有無心衰、心律失常、雜音等，并做心電圖。 3）喉鏡檢查，確定聲帶功能。 4）檢查神經肌肉應激性是否增高，作耳前叩擊試驗，上臂壓迫試驗，測血鈣和血磷含量 。 5）測基礎代謝率以了解甲亢程度，選擇手術時機。 （3）藥物準備： 1）碘劑：復方盧戈氏液，從3滴開始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴維持至手術， 服碘時間2～3周，最長時間不超過3周。不準備手術者，一律不要服用碘劑。 2）少數病人服用碘劑兩周后，癥狀減輕不明顯，可在服碘同時，加用硫氧嘧啶類藥物， 待癥狀基本控制后，再停用硫氧嘧啶類藥物，繼續(xù)單獨服用碘劑1～2周，再行手術。 3）對癥狀較重者，可先用抗甲狀腺類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后即停服，改服碘 劑1～2周再手術，服用抗甲狀腺藥物后必須加用碘劑。 4）對常規(guī)應用碘劑或合并應用硫氧嘧啶類藥物不能耐受或效果不佳者，可單用或與碘劑 合用心得安作術前準備，一般在4～7天脈率降至正常即可手術，最末一次口服心得安要 在術前1～2小時。 （4）手術時機：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉，體重增加，脈率穩(wěn)定在90次／分以下，BMR ＋ 20％以下（連續(xù)3天），甲狀腺縮小、變硬、雜音消失。 【 療效標準 】 1．治愈：癥狀、體征消失，甲狀腺功能正常； 2．好轉：臨床癥狀改善，甲狀腺功能正?；蚪咏＃蛄粲胁l(fā)癥未愈； 3．未愈：經充分治療，未達到好轉指標者。 【 出院標準 】 達到治愈或好轉，或有并發(fā)癥但可在門診繼續(xù)治療者。 （ 佟建蒙 徐 敏 ） 甲狀腺腺瘤 【 病史采集 】 多為女性，年齡40歲以下，無意中發(fā)現甲狀腺內單發(fā)結節(jié)，位置靠近峽部。多無其他不 適感。有的在短期內腫物迅速增大，局部出現脹痛。 【 體格檢查 】 1．全身檢查； 2．局部檢查： （1）甲狀腺內單發(fā)腫塊，質軟或稍硬，表面光滑，無壓痛，邊界清楚并隨吞咽上下移動 。 （2）頸淋巴結無腫大。 【 輔助檢查 】 1．聲帶檢查：了解聲帶運動情況。 2．氣管軟化試驗：了解氣管有無受壓及移位，是否軟化。 3．B超：了解腫塊大小、數目、部位、鑒別腺瘤屬實質性或囊性。 4．ECT：鑒別良惡性。 5．若伴甲亢癥狀，應作基礎代謝率測定。 6．常規(guī)普外科術前檢查。 【 診 斷 】 根據病史、體格檢查及輔助檢查，術前多可明確診斷。術中必要時行冰凍切片檢查，術 后病理診斷確診。 【 鑒別診斷 】 1．結節(jié)性甲狀腺腫：流行地區(qū)，擴張的濾泡集成一個或數個大小不等的結節(jié)，后期可局 部纖維化、鈣化。可繼發(fā)甲狀腺機能亢進癥。 2．甲狀腺癌：質硬，活動度差，頸淋巴結腫大，ECT提示“冷結節(jié)”。 【 治療原則 】 因腺瘤有惡變可能，易合并甲亢，故應早期手術治療，單純腺瘤摘除，必要時連同切除 同側大部分腺體。切除后冰凍病理檢查，若發(fā)現癌變，應按甲狀腺癌處理。 【 療效標準 】 1．治愈：完整切除，切口愈合； 2．好轉：未完整切除，切口愈合，或非手術治療腫物縮??； 3．未愈：非手術治療，腫物未縮小，或未治療。 【 出院標準 】 達到臨床治愈或好轉，切口愈合，病情穩(wěn)定。 甲狀腺癌 【 病史采集 】 1．有下列情況者應高度懷疑： （1）非流行地區(qū)14歲以下兒童的甲狀腺結節(jié)； （2）成年男性，甲狀腺內的單發(fā)結節(jié)； （3）同位素掃描為冷結節(jié)，10％冷結節(jié)為癌腫。 2．無意中發(fā)現甲狀腺結節(jié)。伴耳、枕、肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸及吞咽困難，少數存在 霍納（Horner）綜合征，頑固性水樣腹瀉，心悸、顏面潮紅等癥狀。 【 體格檢查 】 1．全身檢查； 2．局部檢查： （1）甲狀腺結節(jié)質地堅硬，吞咽時腺體上下移動性減小，表面不平。 （2）腫物大小，部位，下緣與鎖骨及胸骨的關系，側方與頸動脈的聯系。 （3）有無頸淋巴結腫大，標明大小、數目及部位。 （4）注意有無呼吸困難。 （5）腫塊壓迫頸交感神經，可產生霍納（Horner）綜合征。 【 輔助檢查 】 1．檢查聲帶有無麻痹，氣管有無受壓移位。 2．胸透或照片檢查肺部有無癌轉移。 3．頸部甲狀腺B超了解結節(jié)部位、大小、與周圍組織關系。 4．同位素碘131I甲狀腺掃描及ECT：“冷結節(jié)”癌腫可能性大。 5．必要時行ECT全身骨顯像檢查，了解有無骨轉移。 6．必要時行甲狀腺細針穿刺抽吸活檢。 7．普外科手術前常規(guī)檢查，肝膽Ｂ超檢查。 【 診 斷 】 根據病史、體征、輔助檢查、細針抽吸活檢見癌細胞可確診，未獲活檢證據者，術中應 作冰凍切片病理學檢查，術后普通病理檢查確診病理類型。 【 鑒別診斷 】 1．甲狀腺腺瘤：多為單個，質軟，表面光滑，邊界清楚，并隨吞咽上下活動，如為囊腺 瘤囊內并有出血時，腫塊可短時間內迅速增大。 2．甲狀腺高功能腺瘤：伴有甲亢癥狀，基礎代謝率高，ECT提示“熱結節(jié)”。 3．慢性纖維性甲狀腺炎：甚少見，甲狀腺逐漸腫大，常限于一側，表面不平，質似鐵樣 堅硬。常致與周圍粘連。累及喉返神經出現聲嘶、吞咽及呼吸困難。甲狀腺功能常減退 。頸部淋巴結不腫大。針刺活檢可鑒別，或術中冰凍鑒別診斷。 【 治療原則 】 1．手術治療： （1）乳頭狀腺癌： 1）如頸淋巴結沒有轉移，癌腫尚局限在一側的腺體內，應將患側腺體連同峽部全部切除 ，對側腺體大部切除；如癌腫已侵及左右兩葉行全甲狀腺切除。術后服用甲狀腺素片， 至出現輕度甲狀腺機能亢進癥狀為度，或采用放射性同位素碘治療。 2）已存在頸淋巴結轉移，同時清除患側的頸淋巴結。 （2）濾泡狀腺癌：同上。如已有淋巴結轉移，多已有遠處轉移。故不宜行清除淋巴結手 術。術后服甲狀腺素片。 （3）未分化癌：發(fā)展甚快，2～3個月出現壓迫癥狀及遠處轉移，手術效果不好，宜行放 射治療。 （4）髓樣癌　積極手術治療，同時清掃頸淋巴結，術后放療。 2．晚期不能切除而有氣管壓迫出現呼吸困難者，可考慮氣管切開及氣管前局部癌腫切除 ，...
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