泌尿外科疾病
第十六章 泌尿外科疾病 第一節(jié) 泌尿生殖系感染 腎結(jié)核 【 病史采集 】 1. 尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿程度，發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短，是否呈進(jìn)行性加重； 2. 有否身體其它部位結(jié)核病史； 3. 治療經(jīng)過(guò)及反應(yīng)。 【 體格檢查 】 腎結(jié)核只有10%左右有局部體征，表現(xiàn)為腎區(qū)可觸及腫大的腎臟，腎區(qū)叩痛、壓痛。 【 輔助檢查 】 1. 尿常規(guī)檢查，可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞； 2. 24小時(shí)尿找抗酸桿菌，陽(yáng)性率60%～70%，尿結(jié)核菌培養(yǎng)； 3. 腎功能測(cè)定：包括血清尿素氮檢查、酚紅試驗(yàn)等； 4. 特殊檢查：行泌尿系B超、KUB、IVP檢查，雙腎CT檢查，膀胱鏡檢查，必要時(shí)行大劑量I VP檢查。 【 診斷與鑒別診斷 】 有逐漸加重的尿頻、尿急、尿痛，或伴有血尿、膿尿的表現(xiàn)。尿檢查對(duì)腎桔核診斷有決 定意義。尿沉渣涂片抗酸染色，陽(yáng)性率50%～70%，結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性率90%。 應(yīng)與慢性腎盂腎炎、腎或膀胱腫瘤、泌尿系統(tǒng)結(jié)石作鑒別診斷。 【 治療原則 】 非手術(shù)治療 1. 指征： （1） 臨床前期腎結(jié)核； （2） 單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)核屬小病灶者； （3） 身體其它部位有活動(dòng)性結(jié)核暫不宜手術(shù)者； （4） 雙側(cè)或獨(dú)腎結(jié)核屬晚期不宜手術(shù)者； （5） 患者同時(shí)患有其它嚴(yán)重疾病暫不宜手術(shù)者； （6） 配合手術(shù)治療，在手術(shù)前后應(yīng)用。 2. 藥物： （1） 利福平 45kg者、 600mg/d； （2） 異煙肼，300mg/d； （3） 吡嗪酰胺 50kg者2.0g/d； （4） 乙胺丁醇 15mg/kg.d； （5） 環(huán)絲氨酸 250ng/d，tid。 3. 聯(lián)合用藥與短期化療：利福平 + 異煙肼 + 吡嗪酰胺2個(gè)月，利福平 + 異煙肼4個(gè)月，總療程6個(gè)月，服用上藥時(shí)，應(yīng)將全日劑量于飯前前半小時(shí)一次服完。 手術(shù)治療 1. 腎切除術(shù)的指征： （1） 一側(cè)腎功能由于結(jié)核病變而嚴(yán)重破壞或完全喪失，而對(duì)側(cè)功能良好，或能負(fù)擔(dān)患腎功能 者； （2） 腎結(jié)核伴有腎輸尿管梗阻、繼發(fā)感染者； （3） 腎結(jié)核合并大出血； （4） 腎結(jié)核合并難于控制的高血壓； （5） 鈣化后無(wú)功能腎結(jié)核； （6） 結(jié)核菌耐藥，藥物治療效果不佳者。 2. 腎部分切除術(shù)的指征： （1） 早期滲出型腎結(jié)核，局限在腎的一部分，雖經(jīng)長(zhǎng)期治療無(wú)進(jìn)展者； （2） 腎結(jié)核的纖維化狹窄發(fā)生于腎盞或漏斗部，藥物難于控制者； （3） 腎臟任何部位的區(qū)域性病變，都可作腎部分切除，但要求所余部分的腎臟，要超過(guò)一腎 之1/3～1/2以上。 3. 腎病灶清除術(shù)的指征：適合于個(gè)別范圍不大的閉合性腎結(jié)核空洞而長(zhǎng)期不愈者。 附睪結(jié)核 【 病史采集 】 1. 發(fā)病年齡多見于中青年，20～40歲居多。多有泌尿系統(tǒng)及其它系統(tǒng)結(jié)核病史； 2. 主要表現(xiàn)為附睪腫大形成堅(jiān)硬的腫塊，多數(shù)不痛，或僅有輕微痛。 【 體格檢查 】 附睪尾部有不規(guī)則的局限性結(jié)節(jié)、質(zhì)硬，有明顯的觸痛，可與陰囊皮膚粘連?？捎泻?膿腫，長(zhǎng)期不愈的陰囊部竇道，可能并發(fā)睪丸鞘膜積液?？蓲屑拜斁艽闃幽[物。 【 輔助檢查 】 1. 尿常規(guī)檢查，可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞； 2. 精液涂片尋找抗酸桿菌，精液結(jié)核桿菌培養(yǎng)； 3. 輸精管及精囊造影； 4. 上尿路X線檢查，明確有否結(jié)核灶存在。 【 診斷與鑒別診斷 】 多見于中、青年，有泌尿系及其它系統(tǒng)結(jié)核，有陰囊墜脹疼痛不適，附睪尾部有不規(guī)則 的結(jié)節(jié)、質(zhì)硬。輸精管及精囊造影有特殊表現(xiàn)，精液培養(yǎng)結(jié)核菌陽(yáng)性可明確診斷。 應(yīng)與非特殊性附睪炎、淋菌性附睪炎作鑒別診斷。 【 治療原則 】 1. 抗結(jié)核藥物治療：如泌尿系統(tǒng)同時(shí)存在結(jié)核，則應(yīng)按泌尿系結(jié)核治療原則處理，如單純 附睪結(jié)核則用藥時(shí)間可稍短，一般仍以手術(shù)治療為主； 2. 手術(shù)治療：附睪結(jié)核宜行附睪切除術(shù)，術(shù)中徹底清除附睪及其病變組織，輸精管應(yīng)高位 切斷。 （ 黃東龍 ） 急性腎盂腎炎 【 病史采集 】 1. 腰痛，同時(shí)可有突發(fā)膿毒性征候和胃腸道癥狀； 2. 膀胱刺激征如尿頻、尿急、尿痛； 3. 畏寒、高熱、頭脹、頭痛、惡心、嘔吐等。 【 體格檢查 】 1. 患側(cè)腎區(qū)肌肉強(qiáng)直； 2. 肋脊角有明顯叩痛。 【 化驗(yàn)及影像學(xué) 】 1. 血中白細(xì)胞總數(shù)和分葉核粒細(xì)胞升高，血沉較快，尿液有少量蛋白，若干紅細(xì)胞，大量 膿細(xì)胞，偶有顆粒管型，尿沉渣可找到致病菌，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。 2. X線檢查：腎外形不清，I.V.P腎盞顯影延緩和腎盂顯影減弱，有時(shí)可見輸尿管上段和腎 盂輕度擴(kuò)張。 3. CT掃描，患側(cè)腎外形腫大。 4. B超顯示腎皮質(zhì)髓質(zhì)界限不清，并有比正常回聲偏低區(qū)域。 【 診斷與鑒別診斷 】 主要根據(jù)病史和體征，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。 1. 應(yīng)與急性膀胱炎鑒別；無(wú)發(fā)熱、全身狀態(tài)良好，疼痛在下腹部而不在腰部。 2. 應(yīng)與腎皮質(zhì)化膿性感染或腎周圍炎鑒別：雖都有全身癥狀和腎區(qū)腫脹或疼痛，但無(wú)膀胱 刺激征，尿中不含膿細(xì)胞。 3. 應(yīng)與腎周圍膿腫鑒別：患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲； 4. 應(yīng)與胰腺炎鑒別：血清淀粉酶升高，尿中不含膿細(xì)胞； 5. 應(yīng)與肺底部肺炎鑒別：胸部透視明確診斷； 6. 應(yīng)與急性闌尾炎、膽囊炎相鑒別。 【 治療原則 】 1. 全身支持療法：補(bǔ)充液體，保持水電解質(zhì)平衡，足夠營(yíng)養(yǎng)，臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理； 2. 應(yīng)用抗菌藥物：根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果給敏感藥物，抗生素應(yīng)用至體溫正常，全身癥狀消失， 細(xì)菌培養(yǎng)陰性后2周方可停藥； 3. 對(duì)伴有腎功能不良者，應(yīng)使用對(duì)腎臟毒性輕的抗生素。 慢性腎盂腎炎 【 病史采集 】 1. 有急性尿路感染病史； 2. 常有腎區(qū)輕微不適感，或伴有尿頻、尿急、尿痛癥狀； 3. 可伴有局部腎區(qū)疼痛，畏寒、發(fā)熱，雙腎侵犯可表現(xiàn)慢性腎功能衰竭、高血壓、面腫、 眼部水腫、惡心嘔吐和貧血等尿毒癥癥狀。 【 體格檢查 】 1. 腎區(qū)叩壓痛或不適； 2. 高血壓、貧血（尿毒癥時(shí)）。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 尿液細(xì)菌培養(yǎng)，尿液菌落計(jì)數(shù)每毫升尿液超過(guò)105細(xì)菌可肯定為感染。 【 診斷與鑒別診斷 】 需作全面徹底檢查，以明確（1）致病菌；（2）單側(cè)或雙側(cè)感染；（3）原發(fā)病灶；（4 ）腎實(shí)質(zhì)損害范圍及腎功能減損程度；（5）有無(wú)尿路梗阻。 鑒別診斷區(qū)別上、下尿路感染非常重要，處理和預(yù)后不同。 上下尿路的定位方法： 1. 輸尿管導(dǎo)尿法（Stamney試驗(yàn)）收集尿液標(biāo)本作培養(yǎng)，表明感染是一側(cè)或雙側(cè)腎。 2. 膀胱沖洗試驗(yàn)（Fairley試驗(yàn)）。 3. 抗體包裹細(xì)菌試驗(yàn)（ACBT）。 4. β一微球蛋白排泄：β一微球蛋白是一種小分子量蛋白質(zhì)（分子量11800），腎盂腎炎患者 尿β一微球蛋白排泄增加，而下尿路感染則無(wú)。 5. 尿乳酸脫氫酶（LDH）測(cè)定。 6. 尿酶測(cè)定：尿中r一谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（r一GT）和亮氨酸基肽酶（LAP）以腎皮質(zhì)近曲小管上 皮細(xì)胞含量豐富，下尿路上皮細(xì)胞含量很低。 慢性腎盂腎炎與泌尿系結(jié)核，臨床癥狀有相似之處。慢性腎盂腎炎與黃色肉芽腫腎盂腎 炎的區(qū)別。 【 治療原則 】 慢性腎盂腎炎的治療應(yīng)采用綜合措施。 1. 全身支持療法：注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和糾正貧血。 2. 加強(qiáng)抗菌藥物治療：徹底地控制菌尿和反復(fù)發(fā)作，抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)，尿液細(xì)菌培養(yǎng) + 抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果，選用最有效和毒性小的抗生素。 3. 徹底控制和清除體內(nèi)感染病灶。 4. 外科治療：及時(shí)糾正引起感染的原發(fā)病變，如尿路梗阻、結(jié)石、畸形和膀胱輸尿管返流 等。 腎周圍炎及腎周圍膿腫 【 病史采集 】 1. 腰部痛：性質(zhì)、過(guò)程、時(shí)間； 2. 有無(wú)尿路感染； 3. 腎周圍膿腫形成時(shí)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀； 4. 上腹痛，患側(cè)腰部痛等。 【 體格檢查 】 1. 患側(cè)腎區(qū)叩痛； 2. 腰部肌肉緊張和皮膚水腫，觸及包塊； 3. 患側(cè)下肢屈伸及軀干向健側(cè)彎曲時(shí)，均可引起劇痛。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 貧血、白細(xì)胞總數(shù)和分葉核粒細(xì)胞升高，因系血運(yùn)擴(kuò)散，尿中無(wú)白細(xì)胞或菌尿。如繼發(fā) 腎本身感染，則尿中可找到膿細(xì)胞和細(xì)菌，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞生長(zhǎng)。 【 診斷與鑒別診斷 】 1. 根據(jù)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查外，可行X線KUB + I.V.P，B超或CT，穿刺診斷等。 2. 應(yīng)與胸膜炎、膈下膿腫、腹膜炎和腰椎結(jié)核引起腰大肌膿腫等相鑒別。 【 治療原則 】 1. 早期腎周圍膿腫未形成前，及時(shí)應(yīng)用合適抗生素和局部理療，炎癥可以吸收。 2. 膿腫形成應(yīng)切開引流。 3. B超指引下置管引流，配合有效抗菌藥物。 4. 腎周圍膿腫若繼發(fā)于尿路結(jié)石而引起膿腎，或繼發(fā)于感染的腎積水，該側(cè)腎功能嚴(yán)重?fù)p 害，應(yīng)考慮做腎切除術(shù)切開引流術(shù)和腎切除術(shù)，是同時(shí)進(jìn)行，還是分兩期進(jìn)行，應(yīng)根據(jù) 病情決定。 （ 李學(xué)朝 ） 第二節(jié) 泌尿系結(jié)石 腎 結(jié) 石 【 病史采集 】 1. 疼痛：是腎結(jié)石的主要癥狀，一般是腰部和上腹部隱痛和鈍痛。當(dāng)結(jié)石嵌頓腎盂、尿管 連接部時(shí)產(chǎn)生絞痛，并向下腹部放射，同時(shí)伴有惡心、嘔吐。發(fā)作時(shí)間持續(xù)幾分鐘至幾 小時(shí)不等。 2. 血尿：常在疼痛或活動(dòng)后出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿，后者多見。約20%患者在疼痛發(fā)作時(shí) 可無(wú)血尿，也有病人偶因無(wú)痛性血尿就診。 3. 膿尿：合并感染時(shí)可見膿尿，急性發(fā)作時(shí)可有發(fā)冷、發(fā)熱、腰痛、尿急、尿頻、尿痛等 癥狀。 4. 排石史：急性絞痛發(fā)作后尿液中可能有結(jié)石或尿砂排出。 5. 尿閉：雙腎結(jié)石引起兩側(cè)尿路梗阻的尿閉，或一側(cè)結(jié)石梗阻而對(duì)側(cè)發(fā)生反射性尿閉。 6. 腎結(jié)石引起兩側(cè)腎功能損害，可出現(xiàn)尿毒癥的一系列癥狀。 【 體格檢查 】 1. 發(fā)病時(shí)脊肋角有觸痛或腎區(qū)叩擊痛。 2. 結(jié)石梗阻引起嚴(yán)重腎積水時(shí)，可在腰部或上腹部捫及包塊。 【 輔助檢查 】 1. 尿液檢查： （1） 常規(guī)可見紅細(xì)胞，特別在絞痛后出現(xiàn)，合并感染時(shí)有白細(xì)胞、膿細(xì)胞及輕度蛋白尿。 （2） 尿液pH值、鹽類晶體檢查及24小時(shí)尿鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等測(cè)定有助于發(fā)現(xiàn)結(jié) 石的病因。 （3） 尿培養(yǎng)：在合并感染時(shí)則細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，多為革蘭陰性菌。 2．血液檢查： （1） 測(cè)定血鈣、血磷：血鈣 > 2.7mmol/L（11mg/dl）或血磷 440μmoL/L。 （2） 血清總蛋白和白蛋白的比值，血鈣可分為兩部分，即游離鈣和結(jié)合蛋白鈣。正常人的比 例是每1克血鈣有0.5毫克結(jié)合蛋白鈣，但當(dāng)甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，游離鈣離子增加，因 此血清白蛋白往往升高。 （3） 血清尿素氮和肌酐在腎結(jié)石致使總腎功能下降時(shí)均升高。 3．B超檢查：可明確結(jié)石的存在和了解腎積水情況，尤其對(duì)于陰性結(jié)石有幫助。 4．X線檢查： （1） 尿路平片90%以上的結(jié)石可以顯影，為診斷腎結(jié)石的重要手段。 （2） 靜脈尿路造影：可明確結(jié)石的位置和雙腎功能。 （3） 逆行尿路造影：不作為常規(guī)檢查，僅適用于靜脈尿路造影診斷仍不明確，X線陰性結(jié)石、 碘過(guò)敏者、IVU不顯影者采用。 5．核醫(yī)學(xué)檢查：可判斷結(jié)石對(duì)腎功能及尿流的影響。 6．CT檢查：對(duì)X線平片不顯影的陰性結(jié)石可以明確，但一般不作為首選方法。 【 診 斷 】 腎結(jié)石的診斷一般不難，通過(guò)上述癥狀、體檢、必要的輔助檢查，多數(shù)病例可以確診。 但不能滿足于腎結(jié)石診斷，同時(shí)應(yīng)了解結(jié)石大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、有無(wú)梗阻或感染 、腎功能情況以及潛在病因。 【 鑒別診斷 】 1．膽石癥、膽囊炎、潰瘍病、胰腺炎、急性闌尾炎等所引起的疼痛，可與腎結(jié)石的疼痛 相混淆，但尿中常無(wú)紅細(xì)胞。 2．腎結(jié)核：可表現(xiàn)血尿及腎內(nèi)鈣化灶，但有明顯的進(jìn)行性尿路刺激征。X線平片上鈣化 灶多分布在腎竇質(zhì)內(nèi)，為斑片狀，密度不均勻。 3．腎腫瘤：本病可表現(xiàn)為腹痛及血尿。X線平片可有腫瘤區(qū)鈣化，有時(shí)易與結(jié)石混淆， 尿路造影、B超及CT檢查可發(fā)現(xiàn)占位性腫塊。 4．腹腔內(nèi)淋巴結(jié)鈣化，膽道結(jié)石等在X線平片均可顯示陰影，但側(cè)位平片它們位于椎體 前方，而腎結(jié)石位于椎體前緣之后。 5．女性患者有時(shí)需與卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及宮外孕鑒別，一般經(jīng)過(guò)短時(shí)間的觀察，必要時(shí)行妊 娠尿試驗(yàn)及穿刺檢查盆腔有無(wú)出血，即能確診。 【 治療原則 】 非手術(shù)治療： 1．腎絞痛治療：常用方法為： （1） 疼痛劇烈者可肌注阿托品或654- 2及度冷丁、強(qiáng)痛定、曲馬多、維生素K3、黃體酮、嗎啡，口服心痛定等解痙止痛藥物。 持續(xù)性腎絞痛上述方法治療無(wú)效可用0.25%普魯卡因80ml作腎囊封閉。 （2） 針灸療法：取足三里、腎俞、三陰交等穴位，采用強(qiáng)刺激手法。 （3） 指壓止痛：指壓患側(cè)骶棘肌外緣及第三腰椎橫突處壓痛點(diǎn)。 （4） 急診行體外碎石，可達(dá)到立竿見影止痛效果。 （5） 必要時(shí)逆行輸尿管插管解除梗阻，以求止痛。 2．非手術(shù)療法指征： （1） 結(jié)石直徑在1cm以下； （2） 結(jié)石光滑無(wú)毛刺； （3） 腎功能正常，無(wú)輸尿管及腎盂輸尿管連接部狹窄； （4） 無(wú)明顯梗阻和感染。 3．非手術(shù)療法方法： （1） 大量飲水，使尿量達(dá)每日2000ml以上，促使結(jié)石的排出； （2） 體位排石的方法是適量運(yùn)動(dòng)及叩擊腎下盞，可倒立排石； （3） 服用排石藥物； （4） 輸液加速尿沖擊治療。 手術(shù)治療： 1．手術(shù)適應(yīng)證： （1） 反復(fù)發(fā)作腎絞痛，經(jīng)藥物治療不能排出的腎結(jié)石； （2） 合并嚴(yán)重梗阻、感染危及腎實(shí)質(zhì)； （3） 急性梗阻性無(wú)尿或少尿； （4） 無(wú)功能的膿腎； （5） 結(jié)石引起癌變或癌合并結(jié)石。 2．術(shù)式選擇： （1） 腎盂切開取石術(shù)：適用于腎盂、腎...
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