公立醫(yī)院的改革及其 績效評價

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 胡善聯(lián)

2002年6月10日
公立醫(yī)院普遍存在的問題
效率低下
患者不滿意（缺乏對患者的反應(yīng)性）
服務(wù)質(zhì)量差
人才流失
資源浪費
漠視窮人
缺乏改善運行績效的動力和制度
全國門急診及出院人數(shù)
全國縣及縣以上醫(yī)院病床使用 率及平均住院日的變遷
上海市不同醫(yī)院門診均次費用
上海市不同醫(yī)院住院床日費用
醫(yī)院改革的績效指標(biāo)
醫(yī)院公正可及性的指標(biāo) （香港醫(yī)院管理局）
醫(yī)務(wù)人員的可及性（每千人醫(yī)生，護士數(shù)）
公立醫(yī)院服務(wù)的可及性（每千人床位數(shù)：普通，精神，老年病床）
門診服務(wù)的可及性（每10萬人口?？崎T診醫(yī)師，精神病和老年病門診日）
社區(qū)服務(wù)的可及性（每10萬人口社區(qū)服務(wù)護士數(shù)）
醫(yī)院效率和成本的指標(biāo) （香港醫(yī)院管理局）
每千人口急診數(shù)
住院服務(wù)：每千人口住院及死亡人數(shù)
床位使用率
平均住院時間（普通，精神，老年）
日間病人占總住院病人及死亡人數(shù)比例
門診服務(wù)：每千人口?？崎T診數(shù)
社區(qū)服務(wù): 每10萬人口護士家庭訪視數(shù)
每床日成本，每門診成本，每急診成本，每社區(qū)護士家訪成本
醫(yī)院患者滿意度及健康結(jié)果的指標(biāo) （香港醫(yī)院管理局）
等候時間（急診，初診，專科門診，手術(shù)）
每千出院病人的滿意度（ appreciation）
每千出院病人的投訴率（complaints）
每千活產(chǎn)新生兒死亡率
國外公立醫(yī)院改革的模式
自主化（autonomy）
公司化（corporatization）
私有化（privatization）
集團化（integration）
合同（contracting） （Block contract， cost-and-volume contract ，cost-per-case contract）

公立醫(yī)院改革的策略
增加醫(yī)院的自主經(jīng)營（autonomy）
改進醫(yī)院的效率（efficiency）
提高醫(yī)院服務(wù)的品質(zhì)（quality）
降低醫(yī)療服務(wù)的成本（cost）
醫(yī)院自主經(jīng)營改革
國際上有名的自主經(jīng)營醫(yī)院有肯尼亞Kenyatta 國立醫(yī)院，馬來西亞國立心臟病研究所，特立尼達的Mount Hope 醫(yī)院
醫(yī)院繼續(xù)為政府所有，醫(yī)院自主經(jīng)營的目的是引入私人部門的經(jīng)營方式，提高效率
醫(yī)院繼續(xù)接受公共財政，并提供服務(wù)，但往往沒有合同及績效管理（服務(wù)，成本及質(zhì)量）
防止了技術(shù)人才的流失
政府可以抽出資金支持其他需要的項目

醫(yī)院自主經(jīng)營改革存在的問題
由于沒有與政府的合同，服務(wù)量并未增加，但費用增加了150%，造成公共財政支出（醫(yī)院運行費用）的增加
病例組成（case mix）轉(zhuǎn)向收入最大化的病種，私人病例增加
減少了對窮人的收治
需要通過前瞻性的合同來規(guī)定服務(wù)項目，服務(wù)量，品質(zhì)和預(yù)算

改進醫(yī)院的效率
改變?nèi)藛T的水平和組成
后勤服務(wù)社會化
改進藥品，設(shè)備的采購和管理
部門預(yù)算和管理
縮短住院時間
減少不合理的利用
醫(yī)院績效測量
加強成本效益的研究
醫(yī)療質(zhì)量的含義
數(shù)量
臨床質(zhì)量
－技能
－診斷及治療決策
服務(wù)質(zhì)量
－醫(yī)院住院服務(wù)
－人際關(guān)系（照顧，關(guān)懷，禮貌）
－方便：就醫(yī)程度及等候時間
－重視：信息，決策
醫(yī)療質(zhì)量的測量
投入 - 衛(wèi)生資源的質(zhì)量，人員, 設(shè)備,
準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)教育
過程 - 診療規(guī)范，藥品管理模式
結(jié)果 - 治愈率 ，病死率，術(shù)后感染率，
再次入院率，診斷陽性率，患者滿
意度

反應(yīng)性的內(nèi)容及評價指標(biāo)
尊重個人尊嚴(yán)，治療自主權(quán)，隱私 權(quán)和交流。體現(xiàn)倫理和基本的人權(quán)
(由病人主觀判斷)
以顧客為中心的服務(wù)滿意度－及時 關(guān)注，社會支持網(wǎng)絡(luò)的利用，衛(wèi)生 機構(gòu)基本設(shè)施的質(zhì)量，選擇衛(wèi)生服 務(wù)提供者的可能性 (直接觀察或客觀 反映病人及其家屬的考慮)

強調(diào)反應(yīng)性的意義
促進醫(yī)療服務(wù)的利用
強調(diào)病人的個人自由及選擇權(quán)
不同階層及文化背景反應(yīng)性不同
提高醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量及績效
除改善客觀反應(yīng)性的指標(biāo)需要投入衛(wèi)生資源外，一般投入少，見效快
影響醫(yī)院績效和行為的因素
外環(huán)境
－ 政府監(jiān)管，集團購買，市場競爭，消
費者選擇，支付制度，合同
內(nèi)環(huán)境
－ 組織結(jié)構(gòu)（自主權(quán)，市場開放度，責(zé)
任制，社會功能，結(jié)余分配權(quán)）
公立醫(yī)院的體制改革
預(yù)算單位
自主化單位
公司化單位
－醫(yī)院維持公有制
－獨立實體
－應(yīng)用私立部門的組織結(jié)構(gòu)
－應(yīng)用激勵機制和市場競爭機制
－有助于提高效率與質(zhì)量
私有化單位
不同地區(qū)醫(yī)院管理體制和模式 (臺灣)
公立 私立
醫(yī)院及診所 3.6% 96.4%
病床數(shù) 35.6% 64.4%

醫(yī)院評鑒，提高品質(zhì)，奠定分級基礎(chǔ)
政府管理通過：建立醫(yī)療網(wǎng)計劃，總額支 付制度，實施醫(yī)院門診合理量
不同地區(qū)醫(yī)院管理體制和模式 (香港)
公立 私立
門診 15% 85%
住院 90% 10%
發(fā)展以病人為中心和循證為基礎(chǔ)的新的 連續(xù)性的醫(yī)療模式，從住院服務(wù) 轉(zhuǎn)向社區(qū)
將44個公立醫(yī)院分成8個網(wǎng)絡(luò)集團醫(yī)院， 改進醫(yī)院間合作，提高資源利用
不同國家醫(yī)院管理體制和模式 (新加坡)
80年代起醫(yī)院開始重組，醫(yī)院被組織成 兩大集團(SingHealth & NHG)連鎖經(jīng)營
集團醫(yī)院進行企業(yè)化運作
政府的責(zé)任是提供良好的，可承擔(dān)得起 的基本醫(yī)療服務(wù)
對政府補助的醫(yī)院收入進行總量控制
私人醫(yī)院病床數(shù)將由目前的20%增加到 30％
不同國家醫(yī)院管理體制和模式 (英國)
英國共有25個私人保險計劃，其中7個是非 營利性的
私立醫(yī)院與私人醫(yī)療保險間出現(xiàn)了聯(lián)合
全國有5個較大的醫(yī)院集團主導(dǎo)市場，占了60％私立醫(yī)院和65％私立醫(yī)院的床位
政府建立內(nèi)部市場，并建立醫(yī)院聯(lián)合體， 擁有較大的自主權(quán)
關(guān)閉醫(yī)院及減少醫(yī)院床位數(shù)，合并醫(yī)院增 加規(guī)模經(jīng)濟
不同國家醫(yī)院管理體制和模式 (德國)
門診都有私人醫(yī)生提供，醫(yī)院主要提供 住院服務(wù)
病人可以自由選擇醫(yī)生
德國醫(yī)院實行雙重籌資，得到政府投資 和疾病基金會費用。醫(yī)院的收入更多地 依賴于服務(wù)收入
德國的醫(yī)院呈現(xiàn)私有化趨勢
中國醫(yī)院集團的主要形式
松散協(xié)作型（鼓樓醫(yī)院）
聯(lián)合兼并型（瑞金醫(yī)院）
資產(chǎn)重組型（沈陽東方醫(yī)院）
連鎖經(jīng)營型（博愛齒科）
公立機構(gòu)的組織改革
一，自主權(quán)
人事決策權(quán)：聘用，解雇和獎勵
資產(chǎn)決策權(quán)
制定價格權(quán)
公立機構(gòu)的組織改革
二，市場開放度
產(chǎn)品市場：醫(yī)院的收入依靠其吸引及留
住病人的能力與其績效直接聯(lián)系
提高成本回收率
市場： 人力市場和資本市場
公立機構(gòu)的組織改革
三，結(jié)余分配能力和負(fù)責(zé)財務(wù)虧損的責(zé)任

誰對醫(yī)院收入的結(jié)余具有索取權(quán)？
（財政？醫(yī)院？）軟預(yù)算還是硬預(yù)算？
政府醫(yī)院執(zhí)行硬預(yù)算的難點
非營利性醫(yī)院結(jié)余保留，營利性醫(yī)院用
結(jié)余支付紅利

支付機制與結(jié)余分配的相互關(guān)系
支付方式 結(jié)余歸財政 結(jié)余歸醫(yī)院

專項財政預(yù)算 ××
總額預(yù)算 ××
按項目付費 ××
按人頭付費 ××
按疾病分類診斷 ××
衛(wèi)生事業(yè)費結(jié)構(gòu)分析 （1999年）
醫(yī)院分類示意圖
營利性與非營利性醫(yī)院的政策比較
非營利性醫(yī)院 營利性醫(yī)院
核定方式 政府核定 自愿選擇
財政補助 ＋＋/ - -
服務(wù)價格 政府定價 自主定價
指導(dǎo)價格
稅收 稅收優(yōu)惠 照章納稅
服務(wù)組合 基本醫(yī)療 非基本醫(yī)療
兩類醫(yī)院稅收政策的比較
營利性醫(yī)院
按規(guī)定征收各項稅收
用于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件部分三年內(nèi)可免征營業(yè)稅，增值稅，房產(chǎn)稅， 土地稅等

非營利性醫(yī)院
按國家規(guī)定的價格取 得的醫(yī)療服務(wù)收入， 免征 各項稅收
非醫(yī)療服務(wù)的收入， 按規(guī)定征收各項稅 收
用于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件部分可扣稅
營利性與非營利性醫(yī)院的 工作績效比較
非營利性醫(yī)院 營利性醫(yī)院
公平 ＋＋＋
效率 ＋＋＋
品質(zhì) ＋＋＋
低成本 ＋＋＋
病例組合 ＋＋＋
經(jīng)濟全球化的機遇與挑戰(zhàn)
吸引國外的投資
增加了國內(nèi)相關(guān)市場的競爭
要求中國開放醫(yī)療，藥品及醫(yī)療保險市
場
確定國內(nèi)開放政策的目標(biāo)
確立市場準(zhǔn)入條件
增加國家對衛(wèi)生事業(yè)和公共產(chǎn)品的投入
中國加入WTO對衛(wèi)生事業(yè)影響
中國加入WTO后對藥品生產(chǎn) 的影響
加入WTO后會促進中國用藥 結(jié)構(gòu)的變化


謝謝！